Prof .Asc.Dr EDMONT LAHO¹  , Dok Shken Mjek EDMONT PUCA² 

1.Profesor ne  Fakulteti Shkenaceve Mjekosre “Albania University” Tirane

Klinika Pediatrike  Edmont Laho Elbasan 

2. Spitali Infektiv, Qendra Universitare Spitalore  “Nene Tereza” Tirane, Shqiperi.

Hyrje 

Ky raport paraqet rastin e një vajze dhjetë vjeçare, e cila pësoi ishemi të miokardit pas pickimit të merimangës “vejusha e zezë”. Helmi i “vejushës së zezë” qe njihet ndryshe Lactrodectus Mactans është toksik, duke rezultuar në shkallën e vdekshmërisë rreth 5-6%.  

Raport rasti 

Një vajzë 10-vjeçare ka qenë duke ecur gjatë mesditës kur papritur kafshohet në këmbën e djathtë nga një merimangë. Pak minuta pas pickimit, ajo u tha prindërve dhe u tregoi një insekt të vogël, të zi dhe me shkëlqim. Shenjat klinike filluan rreth 3-4 orë pas pickimit. Pacienti fillimisht kishte simptoma të përgjithshme dobësi, djersitje difuze dhe zbehje. Ajo gjithashtu kishte simptoma të edemës dhe dhimbje të forta në vendin e pickimit. Përafërsisht 14-15 orë pas pickimit filluan simptoma dhe shenja më serioze të të vjellave, dispnesë, të dridhura, dhimbje gjoksi dhe barku, veçanërisht dhimbje të forta gjoksi në anën e majtë. Ajo u shtrua në spital dhe ka filluar terapia me kortikosteroide, epinefrinë dhe lëngje. Frekuenca e saj e zemrës ishte 140-150/min; ajo u bë hipotensive me presion të gjakut 60/40 mmHg dhe u bë oligurike. 

Rezultatet laboratorike ishin: numërimi i WBC 18000/mm³, shkalla e sedimentimit të eritrociteve ishte 34 mm/orë, LDH ishte 890 UI (normale: 230-460) dhe CPK ishte 630 UI (normale: <300 UI). Në këtë kohë dyshohej për ishemi të miokardit bazuar në simptomat klinike. Kjo diagnozë u mbështet nga një rritje e CPK dhe LDH si dhe EKG. Ne u konsultuam me një kardiolog të rritur për konfirmim. Gjatë ditës së nesërme shtojmë në trajtimin Manitol, NaHCO3 dhe oksigjen suplementar. Ndërsa ajo zhvilloi hipotension, ne përdorëm më tej dopaminë 7-8 mcg/kg/min dhe lëngje intravenoze në vëllim të lartë për të stabilizuar gjendjen e saj. 

Diskutim 

Rasti i pickimit të merimangës së vejushës së zezë që rezulton në ishemi të miokardit është shumë i rrallë dhe nuk është përshkruar tek një fëmijë përpara këtij raporti. Në literaturë ka përshkrim të paralizës së përkohshme të lidhur me pickimin e merimangës së vejushës së zezë. Statistikat e sakta për pickimet e merimangave në Shqipërinë ku ka ndodhur ky rast nuk disponohen deri më tani.  

Fjalë kyçe: Merimanga, E veja e zezë, Ishemia,  

 HYRJE 

Edhe pse pickimet e merimangave janë të rralla, ato janë veçanërisht të rrezikshme për fëmijët për shkak të një doze të madhe helmi për peshë trupore. Merimangat janë insekte brenda gjinisë hymenoptera. Merimanga më toksike është Lactrodectus muctans, e ashtuquajtura merimanga “vejusha e zezë”. Veçoritë e tij janë ngjyra e zezë me shkëlqim me trup me diametër 1 cm deri në 5 cm me këmbë të hapura dhe ka një shenjë karakteristike të orës së rërës në bark. Ato mund të gjenden në grumbujt e drunjve dhe hasen shpesh kur pronarët e shtëpive bartin dru zjarri në shtëpi. Ato gjenden gjithashtu nën strehë, në kuti nën materiale ndërtimi të papërdorura, kuti me dru zjarri dhe tualete të jashtme… Helmi i merimangës së vejushës së zezë është 15 herë më toksik se helmi i gjarprit me zile.(8) Helmi i vejushës së zezë shkakton sindromën që quhet laktrodektizëm: në lëkurë zhvillohen dhimbjet lokale, djersitje, eritemi, dhe në sistemin kardiovaskular zhvillohet kolapsi qarkullues, shoku dhe ishemia: në sistemin nervor zhvillohet paraliza dhe konvulsione tonikoklinike. Helmi i Lactrodectus Mactans   (“vejusha e zezë”) është jashtëzakonisht toksik, duke rezultuar në shkallën e vdekshmërisë më pak se 5%.  

QËLLIMI : Ky raport paraqet rastin e një vajze dhjetëvjeçare, e cila pësoi ishemi të miokardit pas një pickimi të merimangës “të veja e zezë”. Ky raport përshkruan paraqitjen e rëndë klinike, komplikimin e rrallë dhe trajtimin e këtij pacienti. 

Raport rasti 

Një vajzë 10-vjeçare ka qenë duke ecur gjatë mesditës kur papritur kafshohet në këmbën e djathtë nga një merimangë. Pak minuta pas pickimit, ajo u tha prindërve dhe u tregoi një insekt të vogël, të zi dhe me shkëlqim. Shenjat klinike filluan rreth 3-4 orë pas pickimit. Pacientja fillimisht kishte simptoma të edemës dhe dhimbje të forta në vendin e pickimit dhe më pas kishte simptoma të përgjithshme dobësi, djersitje difuze dhe zbehje.  

Përafërsisht 14-15 orë pas pickimit filluan simptoma dhe shenja më serioze të të vjellave, dispnesë, të dridhura, dhimbje gjoksi dhe barku, veçanërisht dhimbje të forta gjoksi në anën e majtë. Ajo u shtrua në spital dhe terapia ka filluar me kortikosteroide, epinefrinë dhe lëngje, natri bikarbonate dhe terapi vitaminash, rrahjet e zemrës së saj ishin 140-150/min pa temperaturë. 

Pasi u shtrua ajo bëhet hipotensive me presion 60/40 mmHg dhe dhimbjet e kraharorit janë më intensive pasi disa orë u bënë oligurike në këtë kohë, kemi përdorur dopaminë 7-8mcg/kg/min dhe sol Manitoli, lëngje dhe terapi vitaminash etj. 

Rezultatet laboratorike treguan një hemoglobinë prej 10 gr, RBC 4’200’000, numërimin e WBC 18’000 në ditën e tretë që WBC  (diferenciale prej 43% neutrofile të segmentuara, 34% limfocitet, 12% eozinofile, dhe 12% eozinofile, % monociteve ) dhe numri i trombociteve prej 219’000. Shpejtësia e sedimentimit të eritrociteve të saj ishte 34 mm/orë.  

Bilirubinë 2,24 mgr% SGPT 16 UI. SGOT 55 UI. Kreatinemia 1,1mgr % azotemia 42,8 mgr%. 

Në ditën e dytë kur gjendja e pacientes u përkeqësua, ne kërkuam analiza shtesë pasi LDH ishte 890 UI (normale: 230-460 UI) dhe CPK ishte 630 UI normale: < 300 UI) dhe EKG, e cila doli në përfundimin se kishte një ishemi e dukshme e miokardit. 

Një kopje e elektrokardiogramit të saj është paraqitur në Figurën 2; kjo tregon ngritjen e segmentit në AVL, D2 dhe V6 si në klinikën e quajtur “Vala Parde”. Ekzaminimi radiologjik i këmbës dhe i gjoksit ishte normal. Gjithashtu ekoja e barkut ishte normale. 

Figura :1

Në këtë kohë dyshohej për ishemi miokardi bazuar në simptomat klinike si shenja dhimbjeje intensive në kraharorin e majtë, dispne, hipotension dhe takikardi. Kjo diagnozë u mbështet nga një rritje e CPK dhe LDH si dhe EKG. Ne u konsultuam me një kardiolog të Adulteve  për konfirmim e diagnoses  si dhe me riberjen e EKG dhe te analizave. 

DISKUTIM

Edhe pse pickimet e merimangave janë të rralla, ato janë veçanërisht të rrezikshme për fëmijët për shkak të një doze të madhe helmi për peshë trupore. Merimangat janë insekte brenda gjinisë hymenoptera. Merimanga më toksike është Lactrodectus muctans, e ashtuquajtura merimanga “vejusha e zezë”(7). 

Helmi i merimangës është kimikisht heterogjen. Ai përmban polipeptide neurotoksike, amina dhe aminoacide më të vogla biogjene, dhe nganjëherë enzima proteolitike (6). të cilat lidhin membranat neuronale pasinaptike, duke shkaktuar një fitore dramatike në lidhjet neuromuskulare të acetilkolinave dhe noradrenalinave. 

Nga ana tjetër, futja e këtij helmi në organizëm do të luajë rolin e antigjenit, i cili do të shkaktojë prodhimin e një titri të lartë të antitrupave IgE për të krijuar një sërë reaksionesh anafilaktike reaguese, të cilat do të formojnë një pamje të një simptome të pasur klinike. 

Tërësia e simptomave quhet sindroma klinike e Lactrodektizmit. Kjo sindromë karakterizohet nga: shenjat lokale klinike dhe ndryshimet në lëkurë kanë si eritemë, dhimbje lokale dhe ënjtje në pickim etj(5). Dhimbjet shtohen dhe zgjerojnë zonën në bark dhe gjoks. Jo rrallë dhimbjet e forta të barkut mund të simulojnë klinikën e apendicitit. 

Sipas literaturës, gjatë evolucionit klinik të pickimit të merimangës ka prekje të sistemit respitatore me laringospazem, edemë pulmonare, dhe shfaqim komplikime të traktit kardiovaskular me aritmi dhe kolaps të qarkullimit të miokardit të miokardit. Janë raportuar së fundmi në vendin tonë dhe raste prekjeje të sistemit nervor qendror dhe paralizës cerebrale. 

Ne paraqesim rastin tonë ku pacienti është një ishemi akute e dyshuar fillimisht dhimbje miokardi dhe në rritje në kraharorin e majtë, dispne dhe tacikardi dhe ndryshime laboratorike të lidhura me LDH dhe CFK shumë të larta pasi shoqëria e tyre me ndryshimet EKG ishemike, na bëri të konkludojmë për ishemi akute të miokardit. 

Mekanizmi fisiopatologjik i iskemises akute ndaj miokardit shpjegohet më shumë nga spazma e zgjatur e miokardit ndryshime iskemike vaskulare që kanë dhënë të zgjatura, të qëndrueshme dhe që shoqërohen me edemë dhe përgjigje perivazale të shkaktuara nga hiperalergjik(10).

KONKLUZION 

Rasti i pickimit të merimangës së vejushës së zezë që rezulton në ishemi të miokardit është shumë i rrallë dhe nuk është përshkruar tek një fëmijë përpara këtij raporti. Në literaturë ka përshkrim të paralizës së përkohshme të lidhur me pickimin e merimangës së vejushës së zezë. Statistikat e sakta për pickimet e merimangave në Shqipërinë ku ka ndodhur ky rast nuk disponohen deri më tani. 

REFERENCA 

1.Bebeci D Pediatria 2006 IV edition 414-416  

2.Rohou, A., Nield, J., and Ushkaryov, YA 2007. Toksina insekticide nga helmi i merimangës së vejushës së zezë. Toxicon 49:531-5. 

3.Reisman RR alergji ndaj insekteve thumbuese.Clin. allergy 76,883-894,1994 

4. Emerton, James H. 1961. The Common Spiders of the United States. Dover Publications, Inc, NY. 

5. Clark, Richard F. 2001. Siguria dhe efikasiteti i Antivenin Latrodectus mactans. Toksikologjia Klinike 39:125-127 

6. Foelix, Rainer. 1996. Biologjia e merimangave. Oxford University Press, Nju Jork. 

7 .Nicholson, Graham M. dhe Graudins, Andis. 2003. Antivenoms for the Treatment of Spider Envenomation. Journal of Toxicology 22:35-59.

 8.Preston-Mafham, Ken dhe Rob. 1996. Historia natyrore e merimangave. Crowood Press, Britania e Madhe.

9.Isbister, Geoffrey K., Graudins, Andis, White, Julian, Warrell, David. 2003. Trajtimi kundër helmit në Arachnidism. Toksikologjia Klinike 41:291- 300. 

10. Zavalani F,Luka. A Koja .A Urgjencat Pediatrik 2011 fq 202-203 

11. Daly, Frank FS, Hill, Robert E., Bogdan, Gregory M., and Dart, Richard C. 2001. Neutralizimi i Latrodectus mactans dhe L. hesperus Venom nga Redback Spider ( L. hasseltii) Antivenom. Toksikologjia Klinike 39:119-123. 

12.Isbister, Geoffrey K., Graudins, Andis, White, Julian, Warrell, David. 2003. Trajtimi kundër helmit në Arachnidism. Clinical Toxicology 41:291- 300. 

13.Rohou, A., Nield, J., and Ushkaryov, YA 2007. Toksinat insekticide nga helmi i merimangës së vejushës së zezë. Toxicon 49:531-549. 

14.Savory, Theodore. 1964. Arachnida. Academic Press, Londër. 

15. Singletary, Eunice M., Rochman, Adam S., Bodmer, Juan Camilo Arias dhe Holstege, Christopher P. 2005. Envenomations. Faqet 1195-1224 në Heather Cullen, Christophe 

16. Holstege dhe Daniel E. Rusyniak, redaktorë. Klinikat Mjekësore të Amerikës së Veriut. WB Saunders Company, Filadelfia, PA